In questo articolo vi parlo della cura delle carie: le otturazioni ( o ricostruzioni) dentarie.

La carie rovina i nostri denti creando aree rammollite o veri e propri buchi nella loro struttura. Con i materiali da ricostruzione si riesce a ripristinare la forma e l’ aspetto originale del dente, proteggendo contemporaneamente la restante parte sana dal processo distruttivo.

La ricostruzione viene detta “conservativa” perchè ha lo scopo di conservare più tessuto dentale possibile, sostituendo solo quello perso, senza danneggiare la parte sana.

Coma si effettua?

E’ una terapia “base” nell’ odontoiatria, ma affinchè si raggiunga il risultato oggi possibile di durata ed estetica, necessita diversi passaggi essenziali, ed una tecnica corretta. I materiali che si usano si chiamano “compositi”, perchè sono formati da una parte organica resinosa fotopolimerizzabile e una parte molto dura di polvere di ceramica.

La resina, una volta indurita, non permette più lo spostamento delle varie particelle tra loro, ottenendo cosi un materiale finale con le caratteristiche meccaniche eccezionali, molto simili a quelle del dente naturale.

Prima dell’ indurimento la pasta ha una viscosità che ne permette la modellazione e l’ adattamento alla forma del dente. In commercio esistono paste “flow”, dalla densità che ricorda il miele, e quelle più solide, modellabili come uno stucco. La percentuale di parte solida può variare dal 60 al 80% circa.

Questi materiali sono estremamente resistenti, con una estetica eccezionale e sono molto biocompatibili; hanno però delle caratteristiche negative che il dentista deve conoscere e saper fronteggiare affinchè l’ otturazione duri nel tempo (10 – 15 anni) senza dare inconvenienti: nè sensibilità nè nuova infiltrazione cariosa.

I difetti principali sono due, legati alla matrice resinosa (chiamata bis-gma): 

1) Retrazione da polimerizzazione

2) Idrofobia

E’ quindi un materiale che quando si indurisce tende a ritirarsi, a diventare più piccolo (del 2% circa) e non si incolla ai materiali che contengono umidità.

Il distacco del materiale dalle pareti che potrebbe avvenire,  genera un fallimento, perchè la piccola fessura tra dente ed otturazione, essendo questa molto biocompatibile, genera l’ immediato ripopolamento di batteri tra dente e otturazione, generando sensibilità, nuova carie se non addirittura il distacco dell’ otturazione!

Questa ultima eventualità è addirittura vantaggiosa per il paziente.. perchè una otturazione infiltrata spesso porta a nuova carie in modo molto subdolo, generando dolori solo quando il dente è ormai prossimo alla devitalizzazione.

Le “vecchie” otturazioni nere, in amalgama di argento (oggi considerata, l’ amalgama, un rifiuto tossico.nocivo per presenza di mercurio) erano bruttissime ma indurendosi non si stringevano anzi si allargavano un pochino e il loro ossido superficiale era un potente antibatterico, perché conteneva argento e mercurio: duravano anni anche se fatte immerse nella saliva, anche se in realtà i denti spesso perdevano vitalità, a causa del gap e degli ossidi.

Sono materiali diversi e quelle di oggi vanno usate in modo totalmente diverso!

Il dentista mette quindi in atto delle tecniche e usa dei primer specifici per evitare il rischio di distacco tra dente e otturazione.

Vediamo nella tecnica come si fa!

Intanto si anestetizza il dente! Il paziente non deve avvertire il minimo fastidio, salvo il fatto di dover tenere la bocca aperta e avere un “intruso” che gli traffica in bocca. Per questo serve la vostra pazienza, al resto ci penso io! 

Le tecniche anestesiologiche oggi sono migliorate, e ne ho già accennato nella pagina dedicata alla anestesia indolore “WAND“: un pizzichino davvero minimo e il dente dorme e non segnala alcuna sensazione.

A questo punto si monta la DIGA! E’ un foglio di lattice di gomma, generalmente verde, nel quale facciamo uno o più piccoli fori dai quali si fa passare il dente o i denti che dobbiamo curare. Un gancio di metallo che si appoggia al dente lo tiene in posizione e un archetto di metallo lo tiene aperto.

Questo attrezzo è essenziale, perchè toglie il flusso di saliva sul dente e ci permette di trattare le superfici in modo ottimale senza contaminazioni. Fare otturazioni estetiche senza diga, o senza altro isolamento (sempre che ne esista un altro modo altrettanto efficace) è ritenuto oggi un errore anche dalle Raccomandazioni cliniche ministeriali: lo possiamo dire forte.

Messa la diga inizia la fase “trapano”. Con la turbina, ad altissima velocita e con spray di acqua e fresa diamantata (quella che fischia) , si rimuove lo smalto (che è duro come un vetro) che copre la parte cariata. Con il micromotore (quello che gratta), piccolo trapano con fresa metallica, si va a rimuovere la parte rammollita, sempre raffreddando con acqua per non surriscaldare la parte viva del dente!

Bisogna togliere tutta la parte del dente che non ha più la consistenza tipica del dente sano, che è duro come .. l’ avorio (che sempre dente è, di elefante però). Per farvi capire, il dente cariato è invece morbido come un legno rimasto in acqua per settimane! Usando un trapano lento si avverte fisicamente quando la punta non riesce più a togliere nulla. Se è giusto, avendo come goal la conservazione della vitalità del dente, mantenere un po’ di dentina anche debolmente rammollita verso la polpa, certamente i margini devono essere perfettamente puliti e sani!

Perchè è li che avverrà il sigillo del restauro che terrà fuori i batteri responsabili delle carie.

Una volta che tutta la parte malata è stata eliminata, si usano delle “matrici”, per confinare il materiale nella forma voluta, dei piccoli cunei di legno sterili e degli anelli per fare in modo che il “nuovo dente” abbia la forma e il contatto giusto verso i denti vicini, per evitare che si fermi il cibo fastidiosamente!

Durante questa fase, se la carie aggetta verso il dente vicino, uso una speciale matrice di protezione, un sottile strato di metallo che messo tra i denti, protegge il dente vicino dalle fresate che anche stando attenti ed usando gli ingranditori, possono andare a danneggiare il dente sano.

Ok, quando tutto è pronto, isolato, pulito, si parte con la fase finale!

Il primo passaggio si chiama mordenzatura: si usa un gel contenente più di un terzo di acido solfidrico (quello che c’è nel viakal, per capirsi, però qui ben più concentrato). Dopo 20 secondi il dente risulta irruvidito e pulito in modo ottimale.

Segue un lungo risciacquo, nel quale vi chiedo sempre di chiudere gli occhi! Perchè l’ acido negli occhi brucia!! 🙂 

Ora si mette il primer. L’ assistente mi passa un piccolo pennellino immerso in un liquido giallo, che contiene sostanze capaci di promuovere l’ adesione intima tra dente, che non è mai privo di acqua, e resina, che è idrofoba e non si attaccherebbe sull’ umido.

Dopo aver asciugato il solvente del primer si applica il primo strato di resina fluida, chiamato “bonding“, o adesivo. E’ lo stesso materiale di base dei compositi (ma senza particelle in ceramica o, meglio,  con solo una bassa percentuale di esse), e si indurisce con 20 secondi di esposizione alla luce led colore “royal blue”: la resina si polimerizza e diventa subito rigida.

Da ora in avanti si deve stratificare il materiale di otturazione, scegliendo anche il colore e la traslucenza giusta per il vostro dente con vari strati di colore diverso.

Io uso inizialmente compositi fluidi (i flow), in sottilissimi strati. Il fatto di fare tante stratificazioni minimizza l’ effetto di retrazione da polimerizzazione e permette al composito di schiacciarsi alla superficie, piuttosto che staccarsi.

Ad ogni stratino si ripete la fase di polimerizzazione con led blu.

Nella parte che andrà in contatto con altri denti uso un traslucente ad alta densità, che una volta indurito diventa resistente alla masticazione: è davvero raro che si rompa una otturazione anche masticando cibo duro. Io da sempre le rifaccio gratis entro i tre anni “no question asked”, che significa anche se il paziente ha mangiato una pietra. Capita davvero di rado! 🙂

Alla fine si fa una lunghissima polimerizzazione, due-tre minuti circa, per garantire una struttura resistente indurita profondamente.

Resta solo la fase finale in cui con frese diamantate e con strumenti a mano si rifinisce accuratamente il restauro dando la forma corretta sia dal punto di vista estetico che occlusale.

La superficie viene poi lucidata a specchio con gommini abrasivi e dischi a granulometria decrescente, fino ad ottenere un risultato assolutamente invisibile a distanza di conversazione.

Queste otturazioni adesive in una bocca con un normale controllo di placca e con una alimentazione non eccessivamente cariogena durano senza problemi ben più di 10 anni.

Come mai spesso invece si sente parlare di otturazioni che si staccano, di denti che dopo pochi anni muoiono e vanno devitalizzati e poi ricoperti? Questo accade se non vengono seguiti questi semplici protocolli: se il dente viene surriscaldato perchè fresato senza acqua, perchè magari non si usa la diga e durante le fasi la saliva bagna il dente, perchè non si rispettano i passaggi di primer o le attente stratificazioni per contrastare la contrazione da polimerizzazione.

I restauri estetici funzionano ed è per questo che oggi non si deve aspettare che una carie diventi grossa (e sintomatica), MA DOBBIAMO INTERCETTARLA PRESTISSIMO, con strumenti come la diagnocam , di cui ho parlato sempre in questo blog.

Quindi la cosa più iportante, come chi mi segue sa bene, è la PREVENZIONE, che si fa diventando dei pro dello spazzolino (link qui).

Se però qualche carietta si è formata lo stesso.. oppure qualche otturazione on è proprio sigillante, con questa tecnica possiamo star tranquilli, e il sorriso resta OK!!

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